Le Maculopatie

Le maculopatie rappresentano tutti quei quadri caratterizzati da una sofferenza, più o meno accentuata, della macula cioè della porzione più centrale della retina che, possedendo la più alta concentrazione di coni, è responsabile della visione diurna, chiara e distinta.

Degenerazione Maculare Legata all’ Età (DMLE)

E' la causa più comune di cecità legale tra i soggetti ultrasessantenni nei paesi industrializzati e presenta una o più delle seguenti caratteristiche: atrofia geografica dell'EPR con visualizzazione dei vasi coroideali sottostantidistacco dell'EPR, associato o meno ad un distacco del neuroepitelio, neovascolarizzazioni sottoretiniche o coroideali sub-EPRtessuto cicatriziale fibrogliale, emorragie ed essudati. Uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo e la progressione della DMLE oltre all'età è il fumo di sigaretta, che aumenta di 2,4 volte il rischio di sviluppare la malattia. Questa maculopatia colpisce più frequentemente la razza caucasica. La patogenesi esatta non è conosciuta, è una condizione patologica multifattoriale in cui la componente genetica sembra giocare un ruolo importante. Dal punto di vista istologico si osserva una alterazione ed un progressivo accumulo di materiale a livello della membrana di Brunch. Questo materiale deriva dall'EPR e si pensa che sia secondario ad un deficit locale di smaltimento dei residui metabolici. Le alterazioni interessano principalmente la coriocapillare, la membrana di Brunch e l'EPR e, solo successivamente, coinvolgono i fotorecettori della regione maculare. La sofferenza della coriocapillare e della membrana di Bruch può bloccarsi con una cicatrice, configurando il quadro della forma secca, oppure può progredire verso la formazione di neovasi, che configurano il quadro della forma neovascolare. In base alle caratteristiche clinico-evolutive, la degenerazione maculare legata all'età può essere classificata in una forma non neovascolare (secca o atrofica) ed in una forma neovascolare (umida o essudativa). 

DMLE non neovascolare

L'incidenza della forma secca o atrofica delle maculopatie aumenta in maniera costante dopo i 50 anni di età; più di 1/3 dei soggetti con età superiore ai 90 anni ne è affetta. Non sembra esserci differenza tra i due sessi. Questa forma presenta alterazioni al livello del complesso EPR-membrana di Bruch-coriocapillare che comportano un rischio aumentato di sviluppare una neovascolarizzazione coroideale.

Esse sono: soft drusen, atrofia non geografica, iperpigmentazione focale e atrofia geografica.Il quadro clinico è caratterizzato da una progressiva compromissione della funzione visiva nell'arco di mesi o anni.In genere il coinvolgimento oculare è bilaterale anche se asimmetrico. La diagnosi si avvale dell'oftalmoscopia, della fluorangiografia e dell’OCT. Le soft drusen appaiono all'esame oftalmoscopico come depositi sottoretinici di colore bianco giallastro con bordi in genere mal definiti e tendono alla confluenza. Alla fluorangiografia presentano un' iperfluorescenza precoce che o si attenua nei tempi tardivi o persiste.Le drusen hard non sono età correlate e non sono associate ad un rischio maggiore di sviluppare una neovascolarizzazione coroideale. L'atrofia non geografica è caratterizzata da ipopigmentazione e chiazze di pigmento associate ad un assottigliamento della nauroretina sovrastante. Alla fluroangiografia le aree atrofiche appaiono iperfluorescenti e associate ad aree ipofluorescenti. Gli accumuli focali di pigmento possono avere una forma variabile: puntiforme, reticolare o lineare e alla fluorangiografia appaiono come aree ipofluorescenti. L' atrofia geografica o atrofia areolare costituisce una forma avanzata di DMLE secca ed è caratterizzata da una progressiva riduzione dello spessore neuroepiteliale e da un'atrofia della coriocapillare. Alla fluorangiografia è presente una iperfluorescenza precoce che resta invariata nei tempi tardivi.La prevenzione costituisce uno dei punti cardine del trattamento della forma di DMLE atrofica o secca e consiste nella eliminazione dei fattori di rischio e l'assunzione quotidiana di integratori contenenti antiossidanti ad alte dosi. 

DMLE neovascolare

Essa è caratterizzata dalla proliferazione di vasi sanguigni anomali che originano dalla coroide, penetrano attraverso la membrana di Brunch e si diffondono al di sotto dell'EPR e/o al di sotto della neuroretina associandosi alla proliferazione di fibroblasti e quindi alla formazione di un complesso fibrovascolare in grado di alterare la normale architettura della coriocapillare, della Bruch, dell'EPR e dei fotorecettori. Diversamente dalle altre maculopatie, la neovascolarizzazione coroideale (NVC) costituisce la causa principale della grave diminuzione dell'acuità visiva. La patogenesi della NVC non è nota, tuttavia probabilmente è dovuta ad uno squilibrio a livello retinico tra i fattori antiangiogenici e proangiogenici. La razza bianca è più colpita rispetto alla nera. Il quadro clinico all'esordio è caratterizzato da un'improvvisa riduzione dell'acuità visiva, metamorfopsie, scotoma centrale positivo e annebbiamento della visione centrale. La diagnosi di questa maculopatia è condotta mediante la rilevazione all'esame oftalmoscopico delle seguenti caratteristiche cliniche: -fluido sottoretinico;-emorragia retinica, sottoretinica o al di sotto dell'EPR;-essudazione lipidica retinica o sottoretinica;-distacco dell'EPR;-edema maculare;-colorazione retinica o sottoretinica grigia o giallo-verde;-cicatrice disciforme;-fibrosi sottoretinica;-pieghe corioretiniche radiali. In molti casa essa deve essere confermata dalla fluorangiografia e dall'angiografia con ICG. In base all'aspetto fluorangiografico le NVC possono essere divise in due sottogruppi: NVC classica: visibile come un'area ben delimitata di iperfluorescenza nelle fasi precoci mentre nelle fasi tardive mostra un leakage del colorante che maschera i confini iniziali della lesione.NCV occulta: caratterizzata dalla presenza di iperfluorescenza tardiva di origine indeterminata o da un distacco dell'EPR fibrovascolare. Quindi le NCV possono essere classificate in classiche, occulte o miste.

Dal punto di vista terapeutico, per cantrastare queste maculopatie, sono attualmente in corso numerose ricerche cliniche volte a verificare l'efficacia di inibitori dell'angiogenesi, steroidi angiostatici, steroidi somministrati in sede intravitreale o retrobulbare. 

Altre maculopatie

La malattia di Stargardt e' la distrofia maculare ereditaria più frequente. Solitamente è ereditata con modalità autosomica recessiva ed in queste forme è stata individuata una mutazione del gene ABCR che codifica per una proteina di trasporto transmembrana che viene espressa dai segmenti esterni dei bastoncelli. Queste maculopatie sono caratterizzata dall'accumulo di materiale simil-lipofuscinico raccolto in chiazze (flecks) giallastre, rotonde o pisciformi, a livello dell'EPR. Quando i depositi sono distribuiti su tutto il fondo oculare si parla di fundus flavimaculatus, mentre quando sono localizzati al polo posteriore si usa il termine di malattia di Stargardt. Può manifestarsi nella prima decade di vita o in età adulta. Il quadro clinico è molto variabile, i pazienti possono presentare inizialmente anomalie oftalmoscopiche minime che poi si accentuano nelle fasi più avanzate. Spesso le aree di atrofia a carta geografica dell'EPR confluiscono, conferendo alla macula il tipico aspetto a “bronzo battuto”. L'acuità visiva varia di solito tra 4/10 e 1/10 a seconda del grado di atrofia maculare. Quando sono presenti estese aree di atrofia periferica si ha riduzione del campo visivo. Per la diagnosi oltre all'esame oftalmoscopico, si procede con l'ERG, normale nei primi stadi, ridotto nei casi avanzati; l'EOG, moderatamente ridotto quando sono presenti estese alterazioni dell'EPR. Alla fluorangiografia retinica è possibile osservare il fenomeno della “dark choroid”. Non esiste alcun trattamento.

Corioretinopatia Sierosa Centrale (CSC) e' una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di un distacco sieroso del neuroepitelio maculare dalla coroide dovuto ad un accumulo di liquido al polo posteriore. Talvolta è possibile osservare un distacco sieroso dell' EPR associato o meno al sollevamento della retina sensoriale. Queste maculopatie insorgono, generlamente, in soggetti con età compresa tra 20 e 45 anni ed il sesso maschile è più colpito rispetto al femminile in rapporto 10:1. Riconosce un'eziopatogenesi multifattoriale, basata su fattori genetici, ambientali e comportamentali. In corso di CSC le forze che normalmente determinano il passaggio di liquido dalla coroide al neuroepitelio sono alterate e ciò causa il distacco sieroso del neuroepitelio maculare.I fattori di rischio sono rappresentati dal sesso maschile, dall'ipermetropia, dalla terapia steroidea sistemica e da alterazioni ormonali, quali quelle riscontrabili in gravidanza e nei pazienti stressati e con morbo di Cushing. I pazienti affetti possono essere asintomatici se il distacco sieroso del neuroepitelio non interessa la macula ed in tal caso la diagnosi è occasionale mentre lamentano una diminuzione del visus monolaterale di varia entità se il fluido sottoretinico interessa la regione maculare. Frequentemente possono associarsi metamorfopsie, uno scotoma centrale, discromatopsie e micropsie.
In queste maculopatie, all'oftalmoscopia è possibile osservare:

• distacco sieroso del neuroepitelio rotondo od ovale con scomparsa del normale riflesso foveale;

• distacco dell'EPR, in genere localizzato in sede extrafoveale;

• precipitati sottoretinici di natura proteica o fibrinosa;

• modificazioni dell'EPR in senso atrofico, che se estese e bilaterali configurano il quadro della Epiteliopatia Retinica Diffusa.

Per la diagnosi sono utili il test di Amsler che può evidenziare un piccolo scotoma centrale e metamorfopsie nonché la fluorangiografia, essenziale per un eventuale trattamento. L'angiografia con verde di indocianina conferma i dati della fluorangiografia e consente la visualizzazione di distacchi dell'EPR occulti, non rilevati in altre indagini. L'OCT consente l' identificazione di distacchi neurosensoriali di dimensioni minime; tali da non essere evidenziati con la biomicroscopia alla lampada a fessura, e fornisce una valutazione quantitativa del fluido sottoretinico utile al follow-up. La CSC è, in genere, una patologia autolimitante ed il tempo medio di risoluzione è da 1 a 6 mesi. La funzione visiva finale è generalmente buona ma recidive avvengono nel 50 % dei soggetti.Non esiste una terapia efficace nel migliorare il decorso e la prognosi visiva a lungo termine. 

La Degenerazione Vitelliforme o malattia di Best è una maculopatia ereditaria a trasmissione autosomica dominante ed è dovuta a depositi di lipofuscina secreta dall’ epitelio pigmentato che risulta leso in questa patologia e il neuroepitelio.  L’ acuità visiva è conservata tra i 5 e 10/10 nelle prime fasi e, solo nello stadio cicatriziale,degrada progressivamente, arrivando solo raramente al di sotto di 1/10. La degenerazione vitelliforme deve il suo nome all’ aspetto caratteristico a ‘’giallo d’uovo sul piatto’’ assunto dalla macula nella prima fase della sua evoluzione, dovuto alla presenza di una lesione giallastra rotonda o ovalare che può arrivare a 3-4- diametri papillari, che nelle fasi più avanzate perde la sua omogeneità e si frammenta in grumi che diventano più gialli e spariscono progressivamente o in altri casi in seno al disco vitellino può comparire un livello liquido orizzontale di pseudoipopion o possono sopravvenire complicazioni emorragiche con la comparsa di una membrana neovascolare sotto-retinica. Infine, negli stadi terminali, il materiale vitellino sparisce completamente, lasciando cicatrici di aspetto variabile. 

La distrofia ad ali di farfalla di Deutman è una patologia ad ereditarietà autosomica dominante, caratterizzata da una pigmentazione stellata a carico della macula, le cui propaggini assumono la forma appunto di ali di farfalla.In questo caso la funzione visiva risulta normale eccetto l’ elettro- oculogramma che talvolta è perturbato. Membrane epiretiniche maculari: Sono membrane fibrocellulari che si formano sulla superficie retinica interna in regione maculare. Si distinguono membrane idiopatiche o primitive e membrane secondarie (queste ultime possono essere il risultato di infiammazioni oculari, emorragie vitreali di lunga durata o di trattamenti chirurgici).L'età di insorgenza è generalmente intorno ai 50 anni, è più colpito il sesso femminile rispetto o al maschile e nel 20-30% dei casi le membrane sono bilaterali.

Probabilmente queste maculopatie sono provocate dalla migrazione di cellule gliali retiniche attraverso difetti della membrana limitante interna ed alla loro successiva proliferazione e contrazione sulla superficie retinica interna. La forma più lieve della malattia, è caratterizzata dalla presenza di una membrana sottile “a cellophane” che non determina distorsioni della superficie retinica ma si rende visibile come un anomalo riflesso traslucido. I pazienti in questo caso sono asintomatici e l' acuità visiva è preservata. Se la membrana si contrae ulteriormente si formano delle pieghe retiniche che assumono una disposizione radiale intorno alla membrana (pucker maculare). A causa della trazione possono verificarsi edema maculare ed emorragie pre o intraretiniche, occasionalmente anche fori maculari.La diagnosi è clinica, basata sull'esame oftalmoscopico ma si avvale dell'ausilio della fluorangiografia e dell'OCT. L'unico trattamento efficace è rappresentato dalla vitrectomia via pars plana con peeling della membrana limitante interna che deve essere effettuata solo nei casi in cui si assista ad una progressiva e grave riduzione dell'acuità visiva. 

Il foro maculare è un difetto a tutto spessore del tessuto retinico in regione maculare. E’ caratterizzato, fondamentalmente, dalla perdita di uno o più strati di retina neurosensoriale. La maggioranza dei fori maculari è idiopatica. Si ritiene però che essi siano causati da una trazione vitreomaculare tangenziale dovuta ad un raggrinzimento focale della corteccia vitreale prefoveale.I pazienti lamentano una riduzione dell'acuità visiva, variabile a seconda dello stadio evolutivo della malattia, spesso si associano metamorfopsie o uno scotoma centrale. In queste maculopatie è possibile distinguere 4 stadi secondo la classificazione di Gass: caratterizzato da una degenerazione cistica intraretinica foveale, senza alterazioni recettoriali;consiste in un piccolo difetto a tutto spessore della retina neurosensoriale (<400 µm). L' acuità visiva è in genere compresa tra 4/10 e 1/20.consiste in un difetto a tutto spessore (>400 µm) con un sollevamento della retina ai margini della lesione e degenerazione cistica intraretinica. Stesse caratteristiche dello stadio 3 ma la corticale vitreale è completamente separata. L'esame oftalmoscopico è spesso sufficiente per porre diagnosi. La fluorangiografia retinica può evidenziare un' iperfluorescenza centrale per effetto finestra ma l'esame più utile nella diagnosi e nel follow-up dei fori maculari risulta essere l'OCT in quanto consente di misurare il diametro del foro e di valutare i rapporti tra il vitreo e la retina.L'unico trattamento efficace è la vitrectomia via pars plana con peeling della membrana limitante interna, associato o meno all'iniezione di gas ed al mantenimento della posizione prona per almeno 7 giorni dopo l'intervento. Gli interventi effettuati entro 6 mesi dalla perdita visiva garantiscono i migliori risultati funzionali. 

La degenerazione pseudo- cistica o pseudo- foro maculare colpisce più frequentemente le donne e può essere bilaterale. Nello stadio iniziale l’ affezione passa generalmente inosservata, poiché le microcisti sono difficili da vedere all’ esame oftalmoscopico e si potrà fare attenzione alla sparizione del riflesso foveolare. Solo la biomicroscopia permette di vedere le loggette micro cistiche situate nella regione foveolare. In questo stadio la fluorangiografia non evidenzia alcuna alterazione. la diagnosi è evidente quando compare il foro lamellare: all’ esame oftalmoscopico si nota una perdita di sostanza, di colore rosso scuro, talora picchiettata da puntini giallastri; al biomicroscopico è possibile distinguere uno pseudoforo, se persiste una continuità della linea del profilo anteriore, un foro lamellare con bordi leggermente lamellati e opercolo preretinico o un foro lamellare con soluzione di continuo sui bordi del foro, associato a leggera atrofia dell’ EPR nella parte centrale del foro. Il foro lamellare senile non si complica mai con distacco di retina, anche quando la perdita di sostanza raggiunge l’ EPR. In queste maculopatie gli stadi evolutivi dello pseudo foro possono avere un’ espressione fluorangiografica: quando il foro ha un diametro maggiore della fovea, si può notare l’ allargamento del cerchio capillare perifoveole; nello stadio terminale possono esservi effetti ‘’finestra’’ picchiettati da atrofia dell’ EPR. Il calo del visus è costante, senza essere generalmente mai troppo grave, ma si può arrivare alla perdita della funzione centrale. La lesione è dovuta a lisi degli strati interni della retina maculare, che conduce a formazione di vacuoli che progressivamente confluiscono in una pseudocisti, la cui parete interna corrisponde alla limitante interna e la cui parete esterna è la limitante esterna e da fotorecettori degenerati.

L’edema maculare cistoide: E’ un edema intraretinico extracellulare, in cui il liquido è raccolto in loggette pseudo- cistiche, cioè senza pareti proprie, disposte circolarmente intorno alla fovea; si ha perdita del riflesso foveale, si nota un riflesso giallastro profondo, le loggette sono convesse in avanti con disposizione radiale; vi è degenerazione degli assoni e delle fibre di Muller. Questo edema si può localizzare negli strati interni della retina, quando riconosce un’ eziologia vascolare, oppure negli strati esterni della retina, quando la patologia causale è a carico della coroide o dell’ epitelio pigmentato. In ogni caso deriva da patologia da patologia dei capillari peri-foveali: la rottura della barriera retinica, che controlla l’ idratazione della retina, fa diffondere del liquido nello spazio extracellulare che è virtuale, specialmente nello strato delle fibre nervoso o plessiforme esterno. Nel primo stadio si ha il rigonfiamento delle fibre di Muller e l’ edema può essere ancora reversibile, nel secondo stadio si ha liquefazione e necrosi delle fibre di Muller, nel terzo stadio si ha formazione e allargamento delle cavità cistoidi. Fluorangiograficamente si nota dilatazione dei capillari perifoveali, diffusione progressiva e accumulo del colorante nelle loggette; la fluorescenza delle loggette persiste a lungo nei tempi tardivi. Raramente l’ edema maculare cistoide è primitivo e compare isolato nel quadro di una degenerazione maculare ereditaria a trasmissione autosomica dominante. Il più delle volte è secondario a numerose affezioni oculari: uveiti croniche e recidivanti, tumori, traumi, retinopatia diabetica, occlusioni venose, angiomatosi , distacco sieroso dell’ EPR, neovasi sottoretinici, vasculiti e postumi di intervento per cataratta, nel qual caso prende il nome di sindrome di Irvine- Gass . L’ edema maculare cistoide alla fine della sua evoluzione si può trasformare in una cicatrice fibrosa o può portare a formazione di pseudo- foro maculare, per rottura dell’ edema stesso. L’ edema maculare causato da retinopatia diabetica, angiomatosi, neovasi e occlusioni può essere trattato con laser- terapia; si può trattare quando l’ acuità visiva è al di sotto dei 5/10 dopo almeno sei o dodici mesi di evoluzione dell’ edema. Si fanno impatti di 100 micron su tutta la loggetta risparmiando la zona avascolare con disposizione a ferro di cavallo. Questa terapia è controindicata negli edemi cistoidi causati da uveite, RP e nella sindrome di Irvine- Gass; in quest’ ultimo caso l’ evoluzione è spontaneamente buona nell’ 80% dei casi e risente favorevolmente di somministrazione di indometacina. Negli altri casi l’ edema segue l’ eziologia causale.